xxv24 - Hörgeräteversicherung

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SO EINFACH FUNKTIONIERT'S — In nur 3 Schritten zur Wunschversicherung Nur 3 Schritte bis zur Wunsch-Versicherung

I. Kontaktdaten

Vorname:

Nachname:

Korrespondenzadresse

Straße:

Haus-Nr:

PLZ:

Ort:

E-Mail:

Telefon

II. Hörhilfen

Hersteller:

Modell:

Serien-Nr. links:

Serien-Nr. rechts:

Kaufdatum:

III. Beginn des Versicherungsvertrages

Versicherungsbeginn

IV. SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Würzburger Versicherung, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Würzburger Versicherung auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Der SEPA-Basislastschrifteinzug wird mir (uns) spätestens einen Kalendertag im Voraus unter Angabe der Fälligkeitstermine angekündigt.
Zahlungsempfänger: Würzburger Versicherungs-AG
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE30ZZZ00000030954
Die Mandatsreferenz wird mir (uns) separat mitgeteilt.

Kontoinhaber:

Vorname und Name

Straße und Nr.

PLZ Ort

Konto:

IBAN

Kreditinstitut

V. Antragsabschluss

Versicherungsschutz besteht frühestens dann, wenn der Antrag auf Abschluss der Versicherung beim Versicherer eingegangen ist und vom Versicherer angenommen und bestätigt wird.

Der Antragsteller möchte verbindlich OHNE Unterschrift diese Versicherung BEANTRAGEN und hat aus dem Vergleich diesen Tarif selbst gewählt.

Der Antragsteller hat o.g. vertragsrelevante Dokumente und die Beratungsdokumentation erhalten und gespeichert. Er willigt in die Datenschutzerklärung ein und erkennt die AGB an.

Ihre Bemerkungen:

Bitte Zubehör hier angeben! Bezeichnung (Fernbedienung, Otoplastik, etc.) + Preis angeben.

	Prämie pro Jahr
Prämie Hörhilfe links
Prämie Hörhilfe rechts
inkl. 19% Vers.Steuer
(Vertragslaufzeit: 4 Jahre)

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